Clasificación y Criterios
Diagnósticos de la Conducta Anormal
Según el departamento de psicología de la salud:
Las definiciones psicológicas de la conducta anormal resaltan la
utilidad real de la conducta – si la conducta causa un malestar
significativo o impide alcanzar metas importantes, o desarrollar
relaciones significativas, entonces se considera disfuncional o
merecedora de tratamiento-. Esta orientación tiene dificultades
para abordar a aquellas personas que carecen de conciencia de
sus problemas.
Según Ballesteros:
Concepto de sistema de clasificación y terminología básica
•
Un sistema de clasificación es un conjunto de
conceptos que pretende describir de un modo sistemático y comprehensivo una
determinada parcela de la realidad.
•
Estos conceptos deben ser definidos y
delimitados, simples y de fácil utilización de manera que sean excluyentes
entre si.
•
Los sistemas de clasificación son arbitrarios,
no representan isomórficamente la realidad.
•
Proporcionan puntos de referencia, con los que
disponemos para trabajar sobre una realidad.
•
El término taxonomía se refiere a un sistema
científico de clasificación.
•
En el ámbito clínico se usa el término
nosología para referirse a una taxonomía relativa a conceptos patológicos.
•
La identificación es la asignación de las
categorías así obtenidas a los fenómenos observados. En el ámbito clínico se le
denomina diagnóstico.
•
El diagnóstico se basa en los sistemas en uso,
en síntomas y signos (de naturaleza biológica o conductual).
•
El conjunto de signos y síntomas dan lugar a
los síndromes, con la observación clínica de éstos, se elaboran los
diagnósticos más frecuentes en la práctica psicopatológica.
•
Cuando se dispone de información sustantiva
adicional a estas pautas de covariación, se puede hablar de trastornos.
•
Es posible hablar de enfermedad cuando se
conocen la etiología y los procesos patofisiológicos subyacentes.
•
El funcionamiento de las personas es siempre
múltiple y complejo, y que una posible patología, representa sólo una parte
limitada y no agota la realidad. Por ellos se reconoce la conveniencia de
adoptar sistemas de clasificación multiaxiales (CIE-10 y DSM-IV).
Perspectiva histórica y utilidad de un sistema diagnóstico para el
psicólogo
•
Como resultado de la gran influencia del
psicoanálisis en el siglo XIX, el interés en la clasificación se redujo
considerablemente.
•
En la década de los cincuenta se utilizan
nuevos fármacos con resultados muy eficaces para distintos tipos de trastornos.
Probablemente con ello se inaugura un nuevo período de interés en el
diagnóstico.
•
Estudios de Feigner y Herbstein, 1987, sugieren
que la falta de fiabilidad del diagnóstico se origina en tres fuentes de variación:
1.- La inconsistencia de la
conducta del paciente.
2.- La falta de objetividad en
la definición de las categorías diagnósticas.
3.- La variabilidad en la
información recogida por el clínico, y
sobre la que se
va a basar el diagnóstico.
•
Surgen fuertes críticas al diagnóstico desde el
enfoque conductual, debido a que afirmaban que este daba explicaciones
circulares.
•
Además según los datos que aportan los estudios
de fiabilidad, carece de las garantías científicas mínimas.
•
A principios de la década de los setenta, se
publica “Criterios de Feighner para la Investigación”, estos son criterios
diagnósticos originalmente creados para ser utilizados en la investigación, que
incluían solo aquellas categorías objetivamente definidas, y que por tanto no
cubrían todo el espectro psicopatológico.
•
El número de categorías se amplía en los
Criterios de Diagnóstico para la Investigación (Spitzer, Endicott y Robins,
1975) y, basándose en los mismos principios, se edita en 1980 la tercera
edición del Diagnostic ans Statistical Manual (DSM – III), que por cubrir todo
el rango de los trastornos observados, puede ser utilizado en el ámbito
clínico.
•
Existen 3 tipos fundamentales de aportaciones
que la información nomotética puede hacer a la Evaluación conductual:
1.- Ayudar en la
identificación de algunas conductas problema.
2.- Aportar información
sobre determinadas correlaciones entre respuestas
frecuentemente observadas, así como
sobre variables que con frecuencia
controlan determinadas
conductas problema y sobre la eficacia de
ciertas estrategias
terapéuticas para modificarlas.
3.- Como medio
de comunicación, y para acumular evidencia sobre
determinadas
características de interés para un determinado trastorno.
Alternativas básicas en la construcción de los sistemas diagnósticos
Atributos:
•
La decisión más básica afecta al tipo de
atributos o características que se considera describen adecuadamente el dominio
de clasificación o al tipo de datos que van a constituir el punto de partida.
•
Históricamente, los sistemas de clasificación
psicopatológicos muestran preferencias por distintos tipos de atributos.
•
Aparecen autores como:
•
Kraepelin, que enfatiza los signos observables
e introduce características relativas al curso del trastorno.
•
Bleuler, que se centra en los síntomas de
carácter transversal.
•
También se puede encontrar ejemplos de
atributos generados desde una teoría en los conceptos utilizados por clínicos
cercanos al Psicoanálisis o en el trabajo de Millon (1986).
•
La tendencia actual se caracteriza por sistemas
que recurren básicamente a información clínica transversal en el momento de
llevar a cabo el diagnóstico (signos y síntomas).
•
Por el contrario, otro tipo de información
(etiología, curso o pronóstico) puede considerarse ausente como criterio
diagnóstico.
•
Los signos y síntomas siguen teniendo un papel
predominante en los llamados “sistemas operativos”.
Estructura:
•
Se trata de definir el modo como se agrupan los
atributos para formar las categorías, así como la naturaleza de éstas. Es
decir, si se consideran como categorías discretas o como dimensiones que varían
cuantitativamente.
•
Los sistemas utilizados en la práctica clínica
han tenido tradicionalmente una naturaleza categorial, es decir, los trastornos
observados se describen como categorías discretas definidas por la presencia de
determinados atributos.
•
En los sistemas categoriales, una de las
características que debe cumplir un sistema taxonómico es incluir categorías
mutuamente excluyente entre sí y que conjuntamente cubran de modo exhaustivo el
dominio al que se refieren.
•
La realidad clínica es sumamente compleja. Por
ello, cuando intentamos categorizar los fenómenos observados pueden plantearse
preguntas como: si existen síntomas mixtos, correspondientes a dos diagnósticos
diferentes, ¿debe considerarse que uno de ellos es prioritario o bien se
utilizan los dos simultáneamente?
•
En los sistemas de uso más frecuente se ha
adoptado una posición jerárquica, en donde los trastornos de base orgánica
ocuparán el lugar superior de la jerarquía, seguidos por los trastornos psicóticos.
•
Sistemas como el DSM-III para evitar alguna
limitación, permiten la utilización simultánea de varios diagnósticos,
considerando prioritario el que trae el paciente a la consulta.
Método:
•
El método seguido por los sistematizadores
clásicos fue una cuidadosa observación clínica, a partir de la cual se
establecían categorías descriptivas de los fenómenos observados. Este método
sigue esencialmente presente en los actuales métodos de consenso, como el
DSM-III. En ellos se pretende minimizar la subjetividad de un observador único
llegando a un acuerdo entre distintos expertos.
•
Existen otras alternativas metodológicamente
más sofisticadas, como los sistemas cuantitativos.
•
Basándose en distintos procedimientos
estadísticos se han desarrollado diversas estrategias de clasificación, siendo
las más conocidas el análisis factorial y el análisis de clusters.
•
Mc Guire (1978), cuando la hipótesis de partida
es dimensional, es decir, supone la existencia de una serie de dimensiones a lo
largo de las cuales se sitúan las observaciones (y la diferencia entre lo
normal y lo patológico es una cuestión de grado) la técnica utilizada es el
análisis factorial.
•
Blashfield (1984), cuando la hipótesis de
partida supone la existencia de trastornos discretos se recurre al análisis de
clusters para identificar estas categorías de un modo empírico. El
procedimiento básico consiste en obtener información lo más variada posible de
un conjunto de sujetos igualmente heterogéneos, intentando identificar a través
de análisis de clusters, las agrupaciones que se producen.
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